Применение цианоакрилатных адгезивов в стоматологии: обзор литературы

Аннотация

Цианоакрилатные адгезивы применяются в медицине и стоматологии, однако их использование сопровождается некоторыми противоречивыми мнениями. Целью настоящего обзора было обобщение соответствующей литературы, посвящённой применению цианоакрилатных адгезивов для лечения ран полости рта при проведении стоматологических и хирургических процедур, с акцентом на области применения, показания, преимущества и недостатки.

1. Введение

В последние годы тканевые адгезивы изучаются как хорошая альтернатива традиционным шовным материалам, хотя при этом обязательными являются, помимо прочего, следующие свойства: достаточная адгезивная прочность, надлежащая полимеризация во влажной среде, биосовместимость, стабильность и достаточное рабочее время [1, 2].

В этом отношении цианоакрилатные адгезивы представляются хорошим вариантом для применения как в медицине, так и в стоматологии [3]. В августе 1998 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Administration, FDA) одобрило применение цианоакрилатного адгезива для хирургических и травматических ран [4]. Эти адгезивы полимеризуются в присутствии гидроксильных ионов, содержащихся во влажных тканях, при этом процесс полимеризации сопровождается незначительным выделением тепла [5].

Цианоакрилаты выпускаются в нескольких различных формах в зависимости от длины и сложности их цепей; к ним относятся метилцианоакрилат, этилцианоакрилат, н-бутилцианоакрилат, изоамилцианоакрилат, изогексилцианоакрилат и октилцианоакрилат [6].

Herod [7] подготовил первый обзор применения цианоакрилатных адгезивов в стоматологии; однако в настоящее время необходимо обновление этих данных с учётом исследований in vitro, in vivo и клинических исследований, включающих новые испытания в сочетании с применением коммерческих цианоакрилатных адгезивов, которые в последние годы постоянно совершенствовались.

Поэтому в настоящем обзоре мы стремились обобщить соответствующую литературу, посвящённую применению цианоакрилатных адгезивов для лечения ран полости рта, возникающих в ходе стоматологических и хирургических процедур, с акцентом на области применения, показания, преимущества и недостатки.

1.1. Применения

В литературе сообщается о широком применении цианоакрилатных адгезивов при процедурах, выполняемых в различных областях медицины, включая гинекологию, гастроэнтерологию, нейрохирургию, ортопедию, пластическую хирургию, дерматологию, урологию, а также сосудистую и кардиохирургию [8].

К распространённым показаниям относятся закрытие пищеводных свищей, операции на миокарде, двусторонняя маммопластика, закрытие кожных ран, костная и хрящевая пластика, операции на роговице, окклюзия варикозных вен и эмболизация артериовенозных мальформаций [9–11].

Однако полезность этого материала в стоматологии остаётся не до конца определённой, поскольку существует целый ряд процедур, при которых возможно его применение.

Mehta и соавт. [12] провели одно из первых исследований применения цианоакрилатного адгезива в стоматологической хирургии. Авторы использовали бутилцианоакрилат при остеосинтезе десяти переломов нижней челюсти с периодами наблюдения от 1 до 6 месяцев, при этом не было выявлено каких-либо неблагоприятных эффектов или хромосомных изменений у пациентов.

Salata и соавт. [13] в течение короткого периода наблюдения (4–8 дней) анализировали экспрессию генов и изменения минерализованной ткани аутогенных трансплантатов, фиксированных н-бутилцианоакрилатом, в нижней челюсти шести кроликов, и сравнивали полученные результаты с фиксацией винтами.

Было установлено, что цианоакрилатный адгезив вызывал меньшее воспаление и способствовал формированию большего объёма минерализованной ткани по сравнению с винтовой фиксацией.

Однако в исследовании с участием 24 кроликов, в котором период наблюдения составлял 40 дней, адгезив на основе н-бутилцианоакрилата применяли для фиксации блока аутогенного костного трансплантата к латеральной поверхности нижней челюсти с последующим гистоморфометрическим анализом. Было продемонстрировано, что костный трансплантат сохранял фиксацию в течение всего периода наблюдения (3–7–20–40 дней), однако биологической интеграции в реципиентное ложе не происходило [14].

Другие авторы [15, 16] использовали этот материал в шприцах, а также в виде пропитанной им марли при проведении альвеолопластики, тогда как Cooper и Paige [17] продемонстрировали его эффективность при хирургическом лечении расщелины губы и нёба у взрослых и детей.

Кроме того, Pérez и соавт. [10] сообщили об использовании цианоакрилатного адгезива более чем у 100 пациентов, которым выполняли удаление зубов или апикальные/пародонтологические операции, при этом ни в одном случае не было отмечено неблагоприятных эффектов.

Nevins и соавт. [18] также использовали цианоакрилатный адгезив в качестве защитного слоя для открытой коллагеновой мембраны при сохранении лунки удалённого зуба.

В области пародонтологии Rezende и соавт. [9] сообщили о клиническом случае применения цианоакрилатного адгезива для фиксации резорбируемой мембраны к реципиентной кости при вертикальном дефекте с целью направленной регенерации тканей; через четыре года после процедуры были отмечены удовлетворительные эстетические результаты.

В то же время Pérez [10] в проспективном исследовании использовал этот адгезив у 19 пациентов для фиксации мукогингивальных трансплантатов, выявив хорошую переносимость.

Кроме того, цианоакрилатный адгезив применялся при пересадке свободных десневых трансплантатов [19–21], апикэктомии [10], резекции корней [22] и фиксации фрагментов переломанных зубов [23].

Kulkarni и соавт. [24] сообщили о применении цианоакрилата в пародонтальных карманах во время хирургических процедур с формированием пародонтальных лоскутов у 24 пациентов.

Ozcan и соавт. [25] использовали его для ускорения заживления нёбной раны после забора свободного десневого трансплантата, а Ranson и соавт. [26] применяли его для стабилизации лоскутных трансплантатов во время операций на мягких тканях.

В области челюстно-лицевой хирургии Choi и соавт. [27] оценивали эффективность цианоакрилатного адгезива для закрытия перфораций мембраны верхнечелюстной пазухи у кроликов с использованием гистологического анализа.

Авторы выявили полное заживление мембраны Шнайдера без каких-либо признаков воспаления.

Bozkurt и Saydam [28] использовали цианоакрилатные адгезивы для закрытия ран после операций в области головы и шеи у 80 пациентов, не выявив осложнений и отметив высокую удовлетворённость пациентов состоянием рубцов при использовании данного адгезива.

Sagar и соавт. [5] использовали их для закрытия внутриротовых ран, таких как разрезы слизистой оболочки, места проведения биопсии, переломы, участки удаления аденом и после апикальной хирургии.

Эти адгезивы также применялись в качестве гемостатических средств при экстракциях высокого риска, например при удалении третьих моляров [29–31].

В области эстетической хирургии цианоакрилатные адгезивы применялись для закрытия ран и при процедурах пересадки кожи, блефаропластике, подтяжке лица и бровей, а также при других косметических операциях [32].

Кроме того, они использовались для лечения рваных ран у детей с целью избежать проведения анестезиологических процедур [33].

В целом цианоакрилат может применяться на любом участке тела, где отсутствует натяжение тканей [32].

1.2. Противопоказания

Противопоказания к применению цианоакрилатных адгезивов немногочисленны.

В частности, их нельзя применять в областях, подвергающихся натяжению, например в области суставов, на участках, подвергающихся трению, а также в областях с инфекцией и/или загрязнением экссудатом [34–37].

Кроме того, их нельзя использовать при вмешательствах на конъюнктиве и у пациентов с аллергией на цианоакрилат [5, 8, 32, 38].

1.3. Преимущества

В литературе сообщается о нескольких преимуществах цианоакрилатных адгезивов при их использовании в процедурах оральной хирургии.

Цианоакрилатные адгезивы затвердевают в присутствии таких жидкостей, как кровь или слюна (рисунок 1), обладают хорошей биоразлагаемостью, а также гемостатическими и бактериостатическими свойствами [1, 3, 9, 22, 32].

Простое и быстрое нанесение цианоакрилатных адгезивов в сочетании с их хорошими гемостатическими свойствами обеспечивает удовлетворительное закрытие ран слизистой оболочки полости рта [9, 22, 32, 39].

Al-Belasy и Amer [40] подтвердили гемостатическое действие цианоакрилата у пациентов, перенёсших операции в полости рта и получавших лечение варфарином, при этом было отмечено удовлетворительное заживление без осложнений.

Рисунок 1. Закрытие раны во влажной среде во время апикальной операции с использованием адгезива, состоящего из н-бутилцианоакрилата и октилцианоакрилата.

Кроме того, цианоакрилатные адгезивы создают механический барьер, препятствующий накоплению детрита, что сокращает время заживления и ускоряет кератинизацию эпителия [32, 39].

Пациенты также сообщали о высокой степени удовлетворённости применением данного материала [5, 20, 32].

В случаях направленной костной регенерации цианоакрилатные адгезивы упрощают фиксацию мембраны и сокращают продолжительность процедуры и дискомфорт для врача [9].

Gümüs и Buduneli [19] сообщили о меньшей степени усадки свободных десневых трансплантатов при использовании цианоакрилатного адгезива; при этом были выявлены меньшие изменения размеров трансплантата, сокращение продолжительности клинической процедуры и меньшая боль в области реципиентного участка по сравнению с микрохирургической (шовный материал: 7.0, с использованием увеличения) и традиционной (шовный материал: 5.0) методиками.

Поскольку для нанесения цианоакрилатных адгезивов не требуются иглы, они устраняют риск случайных уколов как для врачей, так и для вспомогательного персонала [32, 40, 41].

Безболезненность нанесения этих адгезивов позволяет использовать их в случаях, когда действие анестетика уже ослабло [5, 10, 36, 37], а также у тревожных или боязливых пациентов [42], например у детей.

Кроме того, цианоакрилаты не проявляют генотоксической активности или системной токсичности и не вызывают раздражения слизистой оболочки или кожной сенсибилизации [4, 8, 10, 43].

Исследователи также сообщали о минимальной воспалительной реакции в областях применения при отсутствии потенциала развития некроза [2, 17, 44, 45].

Наконец, некоторые авторы сообщали об отличных косметических результатах без расхождения краёв раны или аллергических реакций [17, 44, 46, 47].

1.4. Недостатки

В литературе обсуждается не так много недостатков цианоакрилатных адгезивов, однако сообщается о высокой стоимости соединений октилового и изоамилового ряда [8], а также о сниженной прочности на растяжение [5].

1.5. Канцерогенность и токсичность

На сегодняшний день нет достаточных доказательств того, что цианоакрилаты являются канцерогенными для человека [2, 35].

Токсичность цианоакрилатов остаётся спорным вопросом.

Avery и Ord [34] описали хорошую переносимость тканями бутилцианоакрилата и сообщили, что все цианоакрилаты, за исключением метилцианоакрилата, обеспечивают удовлетворительное заживление без некроза и способствуют пролиферации соединительной ткани.

Некоторые авторы высказывали опасения относительно этилцианоакрилата [8, 48, 49], поскольку он может вызывать токсическое поражение кожи, некроз и аллергический дерматит.

Эти авторы указывали, что увеличение количества боковых цепей в молекуле цианоакрилата снижает степень цитотоксичности, увеличивает время заживления и уменьшает адгезивную способность.

Однако некоторые исследователи сообщали, что этилцианоакрилат является безопасным и недорогим адгезивом, который способствует соединению краёв раны, обеспечивает приемлемую воспалительную реакцию с уменьшением полиморфноядерной инфильтрации и формированием эстетически приемлемого рубца, а также не вызывает некроза или аллергических реакций [8, 11, 20, 45].

Несколько исследований оценивали токсичность цианоакрилатных адгезивов у крыс.

Один из авторов наносил этилцианоакрилатный адгезив на кожу крыс и не обнаружил признаков токсичности [43], тогда как другие авторы наносили бутилцианоакрилат на повреждения слизистой оболочки полости рта крыс и не выявили токсического воздействия на почки или печень [6].

Однако некоторые авторы [35, 37, 50] также сообщали, что токсичность связана с выделением тепла во время реакции полимеризации и наличием непрореагировавших мономеров; кроме того, существует прямая зависимость между степенью токсичности и длиной алкильной цепи.

Эти данные требуют дальнейшего изучения и уточнения.

1.6. Бактериостатические и гемостатические свойства

Цианоакрилатные адгезивы обладают хорошими бактериостатическими свойствами [34, 35], которые объясняются сильным электроотрицательным зарядом полимера и его способностью формировать механический барьер, препятствующий проникновению любых материалов или микроорганизмов [37].

Кроме того, сообщается, что адгезивы на основе бутилцианоакрилата обладают антибактериальным действием в отношении грамположительных микроорганизмов [1, 2].

Цианоакрилатные адгезивы также обеспечивают немедленный гемостаз после нанесения [2, 37, 43]; это объясняется их способностью формировать механический барьер в области раны, который способствует процессу коагуляции и позволяет контролировать кровотечение [39] (рисунок 2).

Рисунок 2. Нанесение этилцианоакрилатного адгезива во время установки дентального имплантата для достижения немедленного гемостаза у пациента, получающего антикоагулянтную терапию.

1.7. Цианоакрилатные адгезивы по сравнению с шовным материалом для закрытия внутриротовых ран

В настоящее время наложение швов является наиболее распространённым методом закрытия внутриротовых ран; однако описанные недостатки этого метода стимулировали поиск новых методов и материалов.

В целом раны обладают высоким потенциалом повторного инфицирования в процессе заживления, что часто наблюдается в полости рта из-за образования биоплёнки и накопления пищевых остатков, усугубляющихся присутствием шовного материала [2].

Наложение швов требует анестезии и использования игл, занимает значительно больше времени и предполагает повторное посещение для удаления шовного материала [1, 2, 36], что увеличивает дискомфорт пациента [17, 33] и риск случайных уколов для врача и вспомогательного персонала [2, 41].

В ряде исследований in vivo проводилось сравнение шовного материала с различными типами цианоакрилатных адгезивов у животных и людей, и было сделано заключение о превосходстве цианоакрилатов над шовным материалом.

Kulkarni и соавт. [24] сравнили бутилцианоакрилатный адгезив с шовным материалом при закрытии внутриротовых ран у кроликов посредством клинической и гистологической оценки через 7 и 21 день после процедуры.

Они выявили соответствие между клиническими и гистологическими параметрами и отметили, что при использовании бутилцианоакрилата гемостаз достигался быстрее, а продолжительность процедуры была короче, чем при использовании шовного материала.

Кроме того, через 7 дней на участках, закрытых швами, отмечалась более выраженная воспалительная инфильтрация, хотя при обоих методах наблюдалась полная эпителизация без изменений, нерегулярная соединительная ткань и одинаковая степень васкуляризации.

Даже через 21 день организация соединительной ткани, эпителизация, васкуляризация и воспалительная инфильтрация были сопоставимы между двумя методами.

Cooper и Paige [17] оценивали эффективность и безопасность октилцианоакрилатных адгезивов, использованных для закрытия кожных ран у 18 взрослых и детей с расщелиной губы, и сообщили об отличных косметических результатах без аллергических реакций, инфекций или расхождения краёв раны.

Кроме того, они отметили, что отсутствие необходимости повторного визита для удаления швов является дополнительным преимуществом, особенно для детей.

Joshi и соавт. [36] сравнили шовный материал с изоамилцианоакрилатным адгезивом для закрытия ран после удаления ретинированных третьих моляров у 30 пациентов.

Боль в течение первых 3 дней после операции и кровотечение были значительно менее выражены при использовании цианоакрилатного адгезива, чем при использовании шовного материала.

Авторы пришли к заключению, что применение цианоакрилатных адгезивов связано с минимальным воспалением и меньшей травматизацией тканей по сравнению с шовным материалом.

Vastani и Maria [15] провели исследование с участием 30 пациентов, которым выполнялась альвеолопластика: на одной стороне применялось ушивание, а на другой — изоамилцианоакрилат.

Клинические и гистологические исследования проводились через 1, 7, 14 и 21 день после операции.

В течение периода до 14 дней чувствительность и эритема были значительно менее выражены при использовании цианоакрилата, чем при использовании швов, тогда как через 21 день различий не наблюдалось.

Ни у одного пациента не наблюдалось инфекции или расхождения краёв раны.

Гистологический анализ биопсийных образцов, полученных через 7 и 14 дней после операции, показал значительно более выраженную инфильтрацию воспалительными клетками и васкуляризацию на стороне, где применялись швы.

Эти результаты свидетельствовали о том, что воспаление после закрытия раны выражено сильнее при использовании шовного материала, чем при применении цианоакрилатных адгезивов.

Soni и соавт. [4] провели рандомизированное клиническое исследование, в котором сравнивали шовный материал с октилцианоакрилатным адгезивом для закрытия ран в челюстно-лицевой области у 29 пациентов.

Оцениваемые параметры включали время, необходимое для закрытия раны, послеоперационные осложнения и эстетические результаты.

Среднее время, необходимое для закрытия раны, было значительно меньше в группе цианоакрилата (69,5 ± 33,39 с), чем в группе шовного материала (379,00 ± 75,39 с), при этом между двумя группами не было выявлено различий по частоте послеоперационных осложнений и эстетическим результатам.

В другом контролируемом клиническом исследовании [10] у пациентов, перенёсших операции в полости рта, сравнивали эффективность бутилцианоакрилатного адгезива, применённого у 130 пациентов, с эффективностью шовного материала, использованного у 30 пациентов.

За ранами наблюдали с точки зрения гемостаза, расхождения краёв раны, воспаления и инфекции в течение первых 30 минут и через 7–9 дней после операции.

В группе цианоакрилата гемостаз достигался немедленно, тогда как в группе шовного материала — через 20–30 минут.

Различий в скорости заживления и частоте осложнений между двумя группами не выявлено.

Авторы пришли к заключению, что бутилцианоакрилат обеспечивает быстрый гемостаз, прост в применении и позволяет избежать повторного визита, поскольку адгезив отслаивается через 7 дней и не вызывает внутриротовых реакций тканей, за исключением нормальной реакции заживления.

В рандомизированном клиническом исследовании [51], проведённом с участием 36 пациентов, н-бутил/н-октилцианоакрилатные адгезивы сравнивали с шовным материалом из политетрафторэтилена (PTFE) 6-0 с точки зрения показателей, ориентированных на пациента.

Статистические различия были выявлены только во времени, необходимом для проведения процедуры, тогда как различий в отношении дискомфорта, приёма анальгетиков, уровня боли и модифицированного раннего индекса заживления раны выявлено не было.

Gümüs и Buduneli [19] сравнили три различных метода стабилизации — фиксацию цианоакрилатным адгезивом, традиционное ушивание и микрохирургию — с точки зрения степени усадки свободного десневого трансплантата исходно и через 1, 3 и 6 месяцев после операции у 45 пациентов.

Во все сроки наблюдения в группе цианоакрилата отмечалась значительно меньшая степень сокращения трансплантата по сравнению с другими группами, а также наименьшая продолжительность процедуры, отсутствие геморрагических осложнений и меньшая боль в течение первой недели после операции.

Giray и соавт. [22] провели клиническую и микроскопическую оценку слизистых ран, закрытых швами или бутилцианоакрилатным адгезивом, у 15 пациентов, которым выполнялась резекция корней передних зубов.

На обеих сторонах уздечки верхней губы выполняли разрез; одну сторону закрывали швами, а другую — цианоакрилатным адгезивом.

Клинические обследования проводили через 1, 2, 3, 7, 14 и 21 день после операции, а через 7 дней с обеих сторон получали биопсийные образцы, которые исследовали с помощью трансмиссионной электронной микроскопии.

На 1-й и 2-й дни боль и отёк были значительно сильнее на стороне, закрытой швами, тогда как на 3-й, 7-й и 14-й дни между двумя сторонами не было выявлено значимых различий.

Однако на 21-й день образование рубца было значительно более выражено на стороне, закрытой швами.

Микроскопическое исследование выявило структурно нормальную морфологию в обоих образцах, без морфологических различий в слоях эпителия, за исключением шиповатого слоя, который демонстрировал выраженные инвагинации в образце из группы цианоакрилата.

Кроме того, клеточные структуры в обоих образцах были нормальными по всем оцениваемым параметрам.

2. Заключение

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.